Vertragliche Ausschlusskriterien bei Versicherern beachten und vergleichen

Ein Ausschlusskriterium bedeutet, dass die Versicherungsgesellschaft entweder den Aufnahmeantrag komplett ablehnt oder aber einzelne Leistungen ausschließt. Eine Alternative zum Ausschluss einzelner Leistungen bietet die Vereinbarung eines Risikozuschlages. Dieses Verfahren ist für den Versicherungsnehmer günstiger als der Ausschluss einzelner Leistungen, da er die Risiken abschätzen kann. Ausschlusskriterien beziehen sich bei der privaten Krankenversicherung auf einzelne Krankheiten, während einige private Unfallversicherungen die Ausübung riskanter Sportarten nicht versichern.

Nicht zulässig ist die Anwendung von Ausschlusskriterien im Basistarif der privaten gesetzlichen Krankenversicherung sowie bei gesetzlichen Krankenkassen, da ein Aufnahmezwang (Kontrahierungszwang) besteht. Im Rahmen einer Gruppenversicherung, worunter auch vergünstigte Verträge für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen oder Gewerkschaften fallen, besteht ebenfalls ein grundsätzlicher Kontrahierungszwang, allerdings wenden in diesem Fall die Gesellschaften zumeist die Wartezeitklausel an. Entsprechende Verträge werden vorwiegend im Bereich der Krankenzusatzversicherung abgeschlossen, so dass Mitglieder der GKV ihren Versicherungsschutz optimieren können. Die Wartezeitklausel besagt, dass die Versicherung erst nach Ablauf eines vereinbarten Zeitraumes, der sogenannten Wartezeit, zu Leistungen verpflichtet wird.

Viele Krankheiten bewirken, dass private Krankenversicherer einen Aufnahmeantrag im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten ablehnen. Zu diesen Krankheiten zählen Aids und Alkoholismus ebenso wie Depressionen und ein bereits erlittener Herzinfarkt. Des Weiteren nehmen private Krankenversicherungen grundsätzlich keine Menschen mit einer überstandenen Krebserkrankung oder nach einem erlittenen Schlaganfall in die Vollversicherung auf. Auch Neurosen, Psychosen und Leberschäden führen regelmäßig zur Ablehnung eines Aufnahmeantrages. Bei anderen Krankheiten wie Heuschnupfen, Migräne, Krampfadern und Diabetes richtet sich die mögliche Ablehnung nach der Schwere der Erkrankung. Ein Ausschluss der genannten Krankheitsbilder von der Übernahme der Behandlungskosten ist auf Grund der inzwischen bestehenden grundsätzlichen Krankenversicherungspflicht in Deutschland nur in wenigen Fällen möglich, so dass die angefragte private Krankenkasse entweder die Mitgliedschaft ablehnt oder einen Risikozuschlag erhebt.

In der privaten Krankenzusatzversicherung sind Leistungsausschlüsse eher als Risikoprämien üblich. Besonders bei einer Auslandsreisekrankenversicherung geben einige private Zusatzversicherer ein hohes Lebensalter als Ausschlusskriterium an. Dieser Form der Altersdiskriminierung kann der Kunde jedoch leicht entgehen, indem er sich über einen Reiseveranstalter versichert, so dass der Kontrahierungszwang einer Gruppenversicherung eintritt. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist auch bei fehlenden Zähnen möglich, allerdings werden die vorhandenen Zahnlücken entweder nicht oder nur gegen Aufpreis versichert. Versicherungsnehmer informieren sich vor dem Stellen eines Aufnahmeantrages in die private Krankenversicherung, welche Ausschlusskriterien der gewählte Versicherer anwendet. Ein Grund für die Notwendigkeit einer rechtzeitigen Information besteht darin, dass jedes Unternehmen fragt, ob bereits ein anderer Versicherer einen Aufnahmeantrag abgelehnt habe. Die Bejahung dieser Frage führt zumeist zur Nichtaufnahme in die gewünschte Versicherung, auch wenn die Gesellschaft im Einzelfall die bestehende Krankheit nicht als Ausschlusskriterium wertet. (er)